理化因素所致疾病 第一章 总 论 人类所处的生活环境中，存在一些危害身心健康的因素，如物理、化学和生物因素 等。本篇主要论述几种常见环境理化因素所致的疾病，以介绍急性发病者为主，兼及慢 性。 【物理因素】 在特殊环境下，引起发病的主要物理致病因素有： 1．高温 作用于人体引起中暑（heat illness）或烧伤（burn）。 2．低温 在低温环境中意外停留时间较长，易发生冻僵（frozen rigor，frozen stiff）。 3．高气压 水下作业，气压过高，返回地面速度太快时，常易发生减压病，此时血 液和组织中溶解的氮气释放形成气泡，发生栓塞，导致血液循环障碍和组织损伤。 4．低气压 在高山或高原停留或居住，空气中氧分压降低，引起缺氧，常发生高原 病（diseases of high altitude）。 5．电流（electrical current） 意外接触强度不同的电流后可引起不同临床表现 的电击（electrical injuries）。 此外，淹溺（drowning）发生可导致呼吸或心跳停止，需要紧急处理，进行有效地复 苏抢救。由于颠簸、摇动和旋转等引起的晕车、晕船和晕机（即晕动病），主要与前庭神 经功能障碍等因素有关。 【化学因素】 环境中致病化学因素，可来自自然界，也可来自工业生产中产生的“三废”（即废 水、废气和废渣）污染。毒物（poison）可通过呼吸道、消化道或皮肤黏膜等途径进入人 体引起中毒（poisoning）。 1．农药（pesticide） 能杀灭有害的动植物。人体意外摄入可中毒致死。 2．药物 常见过量使用麻醉镇痛药、镇静催眠药和精神兴奋药等引起的中毒。长期 滥用（abuse）镇静催眠或麻醉镇痛药会产生药物依赖（drug dependence），突然停药或 减量会发生戒断综合征（abstinence syndrome），表现为神经精神异常。 3．乙醇 一次大量饮酒可发生急性乙醇中毒（acute alcohol poisoning）。 4．其他 误服清洁剂或有机溶剂等中毒；毒蛇等咬伤中毒；一氧化碳（carbon monoxide，co）、氰化物和硫化氢为窒息性化合物，能使机体发生缺氧性中毒；强酸或强 碱能引起接触性组织损伤；工业生产排出有毒化学物质，污染空气或水源，长期接触会发 生慢性中毒；汞和砷等引起摄人中毒；有毒化学物品意外泄露和军用毒剂引起急性中毒 等。 【理化因素所致疾病防治研究进展】 人类对化学物质中毒的认识较早。公元前500年人们就已经认识到，未吸收入血的毒 物不引起全身中毒。大多数中毒知识的积累主要根据所报告的中毒病例、流行病学研究和 动物实验而来。20世纪30年代前由于毒理学知识缺乏，对中毒无特殊疗法，只能采用一般 清除或支持疗法。此后，开始结合生理学和毒理学研究有效解毒疗法，应用亚硝酸盐-硫 代硫酸钠来治疗氰化物中毒。20世纪40年代用二巯丙醇（BAL）治疗砷中毒。20世纪50年 代用依地酸钙钠治疗铅中毒，开展了螯合剂治疗金属中毒的方法，同时碘解磷定（解磷 定）用于治疗有机磷杀虫药（organophosphorous insecticide，OPI）中毒。20世纪60年 代，我国始用二巯丁二钠（Na-DMSA）治疗锑、铅、汞和砷等金属及其化合物中毒。近年 来发现，中毒发病机制与受体、自由基、脂质过氧化及细胞内钙稳态有关，这为探索解毒 疗法开拓了新思路。20世纪70年代以来，中毒诊断和治疗取得长足进展，这有赖于毒理学 的兴起和急救医学的发展。毒理学从器官水平到分子，乃至基因水平深入研究中毒的发病 机制，急救医学对严重中毒采用血液净化（blood purification）等疗法，这些均有助于 中毒诊断和治疗水平的提高。 人类对物理因素所致疾病的研究要晚于化学物质中毒。但近年来由于工业发展和军事 需要，人们开始对环境有害物理因素（如高温、低温、高气压、噪声和振动等）对人体生 理的影响及人体环境适应性和适应不全的危害等进行研究，并取得了很大进展。此外，急

诊医学先进复苏技术的应用，大大提高了电击、淹溺等病人的救治水平，降低了致残率和 病死率。 【理化因素所致疾病的诊断原则】 理化因素所致疾病的特点是病因明确，有特殊的临床表现。 （一）病因 此类疾病都在一定环境条件下发病，多数病因明确并有相应检测的方法。例如，药物 过量或毒物中毒均可通过检测估计出中毒量，空气中的毒物可检测其浓度；环境温度、海 拔高度和海水深度等都能测量。随着检测方法增多、敏感性和特异性提高，对多数理化因 素所致疾病的病因可明确诊断。 （二）受损靶部位 多种毒物都有其作用的靶器官和部位，如OPI吸收后抑制胆碱酯酶 （cholinesterase，ChE）；四氯化碳主要作用于肝；慢性苯中毒的靶器官是骨髓等。物 理致病因素也各有其作用靶部位，如噪声主要作用于听神经；加速运动主要作用于前庭神 经。 （三）剂量与效应关系 量效关系是评估理化致病因素作用的基本规律，暴露毒物的量，高、低温环境时间长 短等都与病情严重程度相关，可作为判断预后的依据。 （四）流行病学调查分析 大多数理化因素致疾病特点是在同一时间可能有多数人发病，利用人群发病情况的流 行病学调查方法，有助于明确环境中致病因素和预防发病。 理化因素所致疾病虽然会出现一个或多个器官损伤或衰竭，但临床上往往缺乏特异性 表现。诊断时，在考虑环境因素的同时，尚需结合接触史、临床表现和实验室检查，然后 再与其他类似临床表现的疾病鉴别，综合分析判断。 【理化因素所致疾病的防治原则】 （一）迅速脱离有害环境和危害因素 这是治疗理化因素所致疾病的首要措施。急性中毒时，尽快脱离毒物接触和清除体内 或皮肤上的毒物，如处理局部污染、洗胃，对吸收入血的毒物采用血液净化疗法等。发现 中暑或电击伤病人，立即转移到安全环境，再施行急救复苏措施。平时，应加强教育，防 患于未然。 （二）稳定患者生命体征 理化因素所致疾病患者易出现神志、呼吸和循环障碍或衰竭，生命体征常不稳定，急 救复苏主要目的是稳定生命体征，加强监护，为进一步处理打下基础。 （三）针对病因和发病机制治疗 急性中毒时，首先应用解毒药，如碘解磷定用于OPI中毒时磷酰化胆碱酯酶 （organophosphate-ChE）复活；抑制毒蕈碱样症状的阿托品治疗；一氧化碳中毒时的氧 治疗等。 物理因素所致疾病的病因治疗：中暑高热时降温；冻僵时复温；急性高原病（acute mountain sickness）主要发病机制是缺氧，给氧是主要治疗措施；减压病主要是由高气 压环境快速返回到低气压环境减压过速所致，治疗方法是进入高压氧舱（hyperbaric oxygen chamber）重新加压，再缓慢减压。 （四）对症治疗 理化因素所致疾病有特效疗法的为数有限，多采取对症治疗，减少痛苦，促进康复。 总之，人类在生存过程中不断受到环境有害因素影响致病，如各种中毒、中暑、高原 病等，无不给人类健康带来危害。因此应学习有关理化因素所致疾病，对可以预测的有害 因素做好预防；对已罹病者，要尽快诊断和进行有效治疗。 （崔书章） 第二章 中 毒 第一节 概 述 进入人体的化学物质达到中毒量产生组织和器官损害引起的全身性疾病称为中毒 （poisoning）。引起中毒的化学物质称毒物（poison）。根据毒物来源和用途分为：① 工业性毒物；②药物；③农药；④有毒动植物。学习中毒性疾病目的在于了解毒物中毒途

径和引起人体发病的规律。掌握和运用这些知识，可以指导预防和诊治疾病。 根据接触毒物的毒性、剂量和时间，通常将中毒分为急性中毒和慢性中毒两类：急性 中毒是由短时间内吸收大量毒物引起，发病急，症状严重，变化迅速，如不积极治疗，可 危及生命；慢性中毒是由长时间小量毒物进入人体蓄积引起，起病缓慢，病程较长，缺乏 特异性中毒诊断指标，容易误诊和漏诊。因此，对于怀疑慢性中毒的要认真询问病史和查 体。慢性中毒多见于职业中毒。 【病因和中毒机制】 （一）病因 1．职业中毒 在生产过程中，接触有毒的原料、中间产物或成品，如果不注意劳动 保护，即可发生中毒。在保管、使用和运输方面，如不遵守安全防护制度，也会发生中 毒。 2．生活中毒 误食、意外接触毒物、用药过量、自杀或谋害等情况下，过量毒物进 入人体都可引起中毒。 （二）中毒机制 1．体内毒物代谢 （1）毒物侵入途径：毒物对机体产生毒性作用的快慢、强度和表现与毒物侵入途径 和吸收速度有关。通常，毒物可经消化道、呼吸道或皮肤黏膜等途径进入人体引起中毒。 1）消化道：是生活中毒的常见途径，例如有毒食物、OPI和镇静安眠药等常经口摄人 中毒。毒物经口腔或食管黏膜很少吸收，OPI和氰化物等在胃中吸收较少，主要由小肠吸 收，经过小肠液和酶作用后，毒物性质部分发生改变，然后进入血液循环，经肝脏解毒后 分布到全身组织和器官。 2）呼吸道：因肺泡表面积较大和肺毛细血管丰富，经呼吸道吸人的毒物能迅速进入 血液循环发生中毒，较经消化道吸收入血的速度快20倍。因此，患者中毒症状严重，病情 发展快。职业中毒时，毒物常以粉尘、烟雾、蒸气或气体状态经呼吸道吸入。生活中毒的 常见病例是一氧化碳中毒。 3）皮肤黏膜：健康皮肤表面有一层类脂质层，能防止水溶性毒物侵入机体。对少数 脂溶性毒物（如苯、苯胺、硝基苯、乙醚、氯仿或有机磷化合物等），皮肤即失去其屏障 作用，可经皮脂腺或黏膜吸收中毒。能损伤皮肤的毒物（如砷化物、芥子气等）也可通过 皮肤吸收中毒。在皮肤多汗或有损伤时，都可加速毒物吸收。有的毒物也可经球结膜吸收 中毒。毒蛇咬伤时，毒液可经伤口入血中毒。 （2）毒物代谢：毒物吸收入血后，与红细胞或血浆中某些成分相结合，分布于全身 的组织和细胞。脂溶性较大的非电解质毒物在脂肪和部分神经组织中分布量大；不溶于脂 类的非电解质毒物，穿透细胞膜的能力差。电解质毒物（如铅、汞、锰、砷和氟等）在体 内分布不均匀。毒物主要在肝脏通过氧化、还原、水解和结合等作用进行代谢，然后与组 织和细胞内的化学物质作用，分解或合成不同化合物。例如：乙醇氧化成二氧化碳和水； 乙二醇氧化成乙二酸；苯氧化成酚等。大多数毒物代谢后毒性降低，此为解毒过程。少数 代谢后毒性反而增强，如对硫磷氧化为毒性更强的对氧磷。 （3）毒物的排泄：进入体内的多数毒物经过代谢后排出体外。毒物排泄速度与其在 组织中溶解度、挥发度、排泄和循环器官功能状态有关。肾脏是毒物排出的主要器官，水 溶性毒物经肾脏排泄较快，使用利尿药可加速肾脏毒物排泄。重金属（如铅、汞和锰）及 生物碱主要由消化道排出；一些易挥发毒物（如氯仿、乙醚、酒精和硫化氢等）可以原形 经呼吸道排出，潮气量越大，排泄毒物作用越强；一些脂溶性毒物可由皮肤皮脂腺及乳腺 排出，少数毒物经皮肤汗液排出时常引起皮炎。此外，铅、汞和砷等毒物可由乳汁排出， 易引起哺乳婴儿中毒。有些毒物蓄积在体内一些器官或组织内，排出缓慢，当再次释放时 又可产生中毒。 2．中毒机制 毒物种类繁多，其中毒机制不一。 （1）局部刺激和腐蚀作用：强酸或强碱吸收组织中水分，与蛋白质或脂肪结合，使 细胞变性和坏死。 （2）引起机体组织和器官缺氧：如一氧化碳、硫化氢或氰化物等毒物阻碍氧的吸 收、转运或利用。对缺氧敏感的脑和心肌，易发生中毒损伤。 （3）对机体的麻醉作用：亲脂性强的毒物（如过量的有机溶剂和吸入性麻醉药）易

通过血脑屏障进入含脂量高的脑组织，抑制其功能。 （4）抑制酶的活力：有些毒物及其代谢物通过抑制酶活力产生毒性作用。例如，OPI 抑制ChE；氰化物抑制细胞色素氧化酶，含金属离子的毒物能抑制含巯基的酶等。 （5）干扰细胞或细胞器的功能：在体内，四氯化碳经酶催化形成三氯甲烷自由基， 后者作用于肝细胞膜中不饱和脂肪酸，引起脂质过氧化，使线粒体及内质网变性和肝细胞 坏死。酚类如二硝基酚、五氯酚和棉酚等可使线粒体内氧化磷酸化作用解偶联，阻碍三磷 酸腺苷形成和贮存。 （6）竞争相关受体：如阿托品过量时通过竞争性阻断毒蕈碱受体产生毒性作用。 3．影响毒物作用的因素 （1）毒物状态：化学毒物毒性与其化学结构及理化性质密切相关。空气中有毒的气 雾胶颗粒愈小，吸入肺内量愈多，毒性即愈大。此外，毒物中毒途径、摄入量大小及作用 时间长短都直接影响到毒物对机体的作用。 （2）机体状态：中毒个体的性别、年龄、营养及健康状况、生活习惯和对毒物的毒 性反应不同，同一毒物中毒预后也不同。例如，婴幼儿神经系统对缺氧耐受性强，对一氧 化碳中毒有一定抵抗力，老年人则相反。营养不良、过度疲劳和患有重要器官（心、肺、 肝或肾）疾病等会降低机体对毒物的解毒或排毒能力。肝硬化患者，肝功能减退和肝糖原 含量减少，机体抗毒和解毒能力降低，即使摄人某些低于致死剂量的毒物时也可引起死 亡。 （3）毒物相互影响：同时摄人两种毒物时，有可能产生毒性相加或抵消作用。例 如，一氧化碳可以增强硫化氢的毒性作用；酒精可以增强四氯化碳或苯胺的毒性作用。相 反，曼陀罗可以抵消OPI的毒性作用。 【临床表现】 （一）急性中毒 不同化学物质急性中毒表现不完全相同，严重中毒时共同表现有发绀、昏迷、惊厥、 呼吸困难、休克和少尿等。 1．皮肤黏膜表现 （1）皮肤及口腔黏膜灼伤：见于强酸、强碱、甲醛、苯酚、甲酚皂溶液（来苏儿） 等腐蚀性毒物灼伤。硝酸灼伤皮肤黏膜痂皮呈黄色，盐酸痂皮呈棕色，硫酸痂皮呈黑色。 （2）发绀：引起血液氧合血红蛋白减少的毒物中毒可出现发绀。亚硝酸盐、苯胺或 硝基苯等中毒时，血高铁血红蛋白含量增加出现发绀。 （3）黄疸：毒蕈、鱼胆或四氯化碳中毒损害肝脏会出现黄疸。 2．眼球表现瞳孔扩大见于阿托品、莨菪碱类中毒；瞳孔缩小见于OPI、氨基甲酸酯类 杀虫药中毒；视神经炎见于甲醇中毒。 3．神经系统表现 （1）昏迷：见于催眠、镇静或麻醉药中毒；有机溶剂中毒；窒息性毒物（如一氧化 碳、硫化氢、氰化物）中毒；高铁血红蛋白生成性毒物中毒；农药（如OPI、有机汞杀虫 药、拟除虫菊酯杀虫药、溴甲烷）中毒。 （2）谵妄：见于阿托品、乙醇或抗组胺药中毒。 （3）肌纤维颤动：见于OPI、氨基甲酸酯类杀虫药中毒。 （4）惊厥：见于窒息性毒物或异烟肼中毒，有机氯或拟除虫菊酯类杀虫药等中毒。 （5）瘫痪：见于蛇毒、三氧化二砷、可溶性钡盐或磷酸三邻甲苯酯等中毒。 （6）精神失常：见于一氧化碳、酒精、阿托品、二硫化碳、有机溶剂、抗组胺药等 中毒，成瘾药物戒断综合征等。 4．呼吸系统表现 （1）呼出特殊气味：乙醇中毒呼出气有酒味；氰化物有苦杏仁味；OPI、黄磷、铊等 有蒜味；苯酚、甲酚皂溶液有苯酚味。 （2）呼吸加快：水杨酸类、甲醇等兴奋呼吸中枢，中毒后呼吸加快；刺激性气体中 毒引起脑水肿时，呼吸加快。 （3）呼吸减慢：催眠药或吗啡中毒时过度抑制呼吸中枢导致呼吸麻痹，使呼吸减 慢。 （4）肺水肿：刺激性气体、OPI或百草枯等中毒常发生肺水肿。

5．循环系统表现 （1）心律失常：洋地黄、夹竹桃、蟾蜍等中毒时兴奋迷走神经，拟肾上腺素药、三 环类抗抑郁药等中毒时兴奋交感神经和氨茶碱中毒等通过不同机制引起心律失常。 （2）心脏骤停：①心肌毒性作用：见于洋地黄、奎尼丁、锑剂或依米丁（吐根碱） 等中毒；②缺氧：见于窒息性气体毒物（如甲烷、丙烷和二氧化碳等）中毒；③严重低钾 血症：见于可溶性钡盐、棉酚或排钾利尿药中毒等。 （3）休克：三氧化二砷中毒引起剧烈呕吐和腹泻；强酸和强碱引起严重化学灼伤致 血浆渗出；严重巴比妥类中毒抑制血管中枢，引起外周血管扩张。以上因素都可通过不同 途径引起有效循环血容量相对和绝对减少发生休克。 6．泌尿系统表现中毒后肾脏损害有肾小管堵塞（如砷化氢中毒产生大量红细胞破坏 物堵塞肾小管）、肾缺血或肾小管坏死（如头孢菌素类、氨基糖苷类抗生素、毒蕈和蛇毒 等中毒）导致急性肾衰竭，出现少尿或无尿。 7．血液系统表现如砷化氢中毒、苯胺或硝基苯等中毒可引起溶血性贫血和黄疸；水 杨酸类、肝素或双香豆素过量、敌鼠和蛇毒咬伤中毒等引起止凝血障碍致出血；氯霉素、 抗肿瘤药或苯等中毒可引起白细胞减少。 8．发热见于阿托品、二硝基酚或棉酚等中毒。 （二）慢性中毒 因接触毒物不同，表现有异。 1．神经系统表现 痴呆（见于四乙铅或一氧化碳等中毒）、震颤麻痹综合征（见于 一氧化碳、吩噻嗪或锰等中毒）和周围神经病（见于铅、砷或OPI等中毒）。 2．消化系统表现 砷、四氯化碳、三硝基甲苯或氯乙烯中毒常引起中毒性肝病。 3．泌尿系统表现 镉、汞、铅等中毒可引起中毒性肾脏损害。 4．血液系统表现 苯、三硝基甲苯中毒可出现再生障碍性贫血或白细胞减少。 5．骨骼系统表现 氟中毒可引起氟骨症；黄磷中毒可引起下颌骨坏死。 【诊断】 对于中毒患者，有时需要向患者同事、家属、保姆、亲友或现场目击者了解情况。蓄 意中毒患者，往往不能正确提供病史。因此，中毒诊断通常要根据接触史、临床表现、实 验室毒物检查分析和调查周围环境有无毒物存在，还要与其他症状相似的疾病进行鉴别诊 断后再进行诊断。急性中毒患者需要迅速诊断。慢性中毒如不注意病史和病因，容易误诊 和漏诊。诊断职业性中毒必须慎重。 （一）病史 病史通常包括接触毒物时间、中毒环境和途径、毒物名称和剂量、初步治疗情况和既 往生活及健康状况。 1．毒物接触史 对生活中毒，如怀疑服毒时，要了解患者发病前的生活情况、精神 状态、长期用药种类，有无遗留药瓶、药袋，家中药物有无缺少等以判断服药时间和剂 量。对一氧化碳中毒要了解室内炉火、烟囱、煤气及同室其他人员情况。食物中毒时，常 为集体发病，散发病例，应调查同餐者有无相同症状。水源或食物污染可造成地区流行性 中毒，必要时应进行流行病学调查。对职业中毒应询问职业史，包括工种、工龄、接触毒 物种类和时间、环境条件、防护措施及工作中是否有过类似情况等。总之，对任何中毒都 要了解发病现场情况，查明接触毒物的证据。 2．既往史 对于中毒患者，尚应了解发病前健康、生活习惯、嗜好、情绪、行为改 变、用药及经济情况。上述情况都有助于对中毒患者进行分析判断。 （二）临床表现 对不明原因的突然昏迷、呕吐、惊厥、呼吸困难和休克患者或不明原因的发绀、周围 神经麻痹、贫血、白细胞减少、血小板减少及肝损伤患者都要想到中毒（表10-2-1）。 对有确切接触毒物史的急性中毒患者，要分析症状和体征出现的时间顺序是否符合某 种毒物中毒表现规律。然后迅速进行重点体格检查，根据神志、呼吸、脉搏、血压情况， 紧急处理。病情允许时，认真进行系统检查。例如，考虑OPI中毒时，要注意呼出气有无 蒜味和有无瞳孔缩小、肌纤维颤动、支气管分泌物增多和肺水肿等。经过鉴别诊断，排除 其他疾病后，才能得出急性中毒诊断。 （三）实验室检查

急性中毒时，应常规留取剩余的毒物或可能含毒的标本，如呕吐物、胃内容物、尿、 粪和血标本等。必要时进行毒物分析或细菌培养。对于慢性中毒，检查环境中和人体内有 无毒物存在，有助于确定诊断。 【治疗】 （一）治疗原则 ①立即终止毒物接触；②紧急复苏和对症支持治疗；③清除体内尚未吸收的毒物；④ 应用解毒药；⑤预防并发症。 （二）急性中毒治疗 1．立即终止毒物接触 立即将患者撤离中毒现场，转到空气新鲜的地方；立即脱去 污染的衣服；用温水或肥皂水清洗皮肤和毛发上的毒物，不必用药物中和；用清水彻底冲 洗清除眼内的毒物，局部一般不用解毒药；清除伤口中的毒物；对特殊毒物清洗与清除的 要求见表10-2-2和表10-2-3。 2．紧急复苏和对症支持治疗 复苏和支持治疗目的是保护和恢复患者重要器官功 能，帮助危重症患者度过危险期。对急性中毒昏迷患者，要保持呼吸道通畅、维持呼吸和 循环功能；观察神志、体温、脉搏、呼吸和血压等情况。严重中毒出现心脏骤停、休克、 循环衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭、水电解质和酸碱平衡紊乱时，立即采取有效急救复苏措 施，稳定生命体征。惊厥时，选用抗惊厥药，如苯巴比妥钠、异戊巴比妥（阿米妥钠）或 地西泮等；脑水肿时，应用甘露醇或山梨醇和地塞米松等。给予鼻饲或肠外营养。 3．清除体内尚未吸收的毒物 经口中毒者，早期清除胃肠道尚未吸收的毒物可使病 情明显改善，愈早、愈彻底愈好。 （1）催吐：催吐法易引起误吸和延迟活性炭的应用，目前临床上已不常规应用。合 作者可选用此法；昏迷、惊厥、休克状态、腐蚀性毒物摄入和无呕吐反射者禁用此法。 1）物理法刺激催吐：对于神志清楚的合作患者，嘱其用手指或压舌板、筷子刺激咽 后壁或舌根诱发呕吐。未见效时，嘱其饮温水200～300ml，然后再用上述方法刺激呕吐， 如此反复进行，直到呕出清亮胃内容物为止。 2）药物催吐：①依米丁（吐根碱）：是一种强有力的催吐剂，通过局部直接刺激胃 肠和中枢神经系统作用引起呕吐。口服吐根糖浆30ml，继而饮水240ml。20分钟后出现呕 吐，持续30～120分钟。由于依米丁治疗易发生吸人性肺炎，目前不再主张作为中毒患者 的催吐治疗。②阿扑吗啡（apmorphine）：为吗啡衍生物，是半合成中枢性催吐药，用于 意外中毒不能洗胃者。一次2～5mg，皮下注射，5～10分钟后即发生催吐作用。为增强催 吐效果，给药前，先饮水200～300ml。本品不宜重复应用或用于麻醉药中毒者。 处于昏迷、惊厥状态或吞服石油蒸馏物、腐蚀剂的患者，催吐可能引起出血或食管撕 裂、胃穿孔，禁忌催吐。 （2）鼻胃管抽吸（nasogastric aspiration）：应用小口径的鼻胃管经鼻放置于胃 内，抽吸出胃内容物。有效用于口服液体毒物者。 （3）洗胃（gastric lavage） 1）适应证：用于口服毒物1小时以内者；对于服用吸收缓慢的毒物、胃蠕动功能减弱 或消失者，服毒4～6小时后仍应洗胃。 2）禁忌证：吞服强腐蚀性毒物、食管静脉曲张、惊厥或昏迷患者，不宜进行洗胃。 3）洗胃方法：洗胃时，患者取左侧卧位，头稍低并转向一侧。应用较大口径胃管， 涂石蜡油润滑后由口腔将胃管向下送进50cm左右。如能抽出胃液，证明胃管确在胃内；如 果不能肯定胃管是否在胃内，可向胃管注入适量空气，如在胃区听到“咕噜”声，证明在 胃内。首先吸出全部胃内容物，留送毒物分析。然后，每次向胃内注入200～300ml温开 水。一次注入量过多则易促使毒物进入肠腔内。洗胃时，需要反复灌洗，直至洗出液清亮 为止。洗胃液总量至少2～5L，甚至可用到6～8L，或更多。拔胃管时，要先将胃管尾部夹 住，以免拔胃管过程中管内液体反流入气管内。 4）洗胃液的选择：根据进入胃内的毒物种类不同，选用洗胃液不同：①胃黏膜保护 剂：吞服腐蚀性毒物时，用牛奶、蛋清、米汤、植物油等保护胃肠黏膜。②溶剂：口服脂 溶性毒物（如汽油或煤油等）时，先用液体石蜡150～200ml，使其溶解不被吸收，然后洗 胃。③活性炭吸附剂：活性炭是强力吸附剂，能吸附多种毒物。不能被活性炭很好吸附的 毒物有乙醇、铁和锂等。活性炭的效用有时间依赖性，因此应在摄毒60分钟内给予活性

炭。活性炭结合是一种饱和过程，需要应用超过毒物的足量活性炭来吸附毒物。首次l～ 2g/kg，加水200ml，由胃管注入，2～4小时重复应用0.5～1.0g/kg，直至症状改善。活性 炭解救对氨基水杨酸盐中毒的理想比例为10：1，推荐活性炭剂量为25～100g。应用活性 炭主要并发症有呕吐、肠梗阻和吸入性肺炎。④中和剂：强酸用弱碱（如镁乳、氢氧化铝 凝胶等）中和，不要用碳酸氢钠，因其遇酸后可生成二氧化碳，使胃肠充气膨胀，有造成 穿孔危险。强碱可用弱酸类物质（如食醋、果汁等）中和。⑤沉淀剂：有些化学物与毒物 作用，生成溶解度低、毒性小的物质，因而可用作洗胃剂。乳酸钙或葡萄糖酸钙与氟化物 或草酸盐作用，生成氟化钙或草酸钙沉淀。2％～5％硫酸钠与可溶性钡盐作用，生成不溶 性硫酸钡。生理盐水与硝酸银作用生成氯化银。⑥解毒药：解毒药与体内存留毒物起中 和、氧化和沉淀等化学作用，使毒物失去毒性。根据毒物种类不同，选用1；5000高锰酸 钾液，可使生物碱、蕈类氧化而解毒。通常洗胃液配制见表10-2-4。 5）洗胃并发症：胃穿孔或出血，吸人性肺炎或窒息等。 （4）导泻：洗胃后，灌入泻药以清除肠道内毒物。一般不用油脂类泻药，以免促进 脂溶性毒物吸收。导泻常用硫酸钠或硫酸镁，15g溶于水内，口服或由胃管注入。镁离子 吸收过多对中枢神经系统有抑制作用。肾或呼吸衰竭、昏迷和磷化锌、OPI中毒晚期者不 宜使用。 （5）灌肠：除腐蚀性毒物中毒外，用于口服中毒6小时以上、导泻无效及抑制肠蠕动 毒物（巴比妥类、颠茄类或阿片类）中毒者。应用1％温肥皂水连续多次灌肠。 4．促进已吸收毒物排出 （1）强化利尿和改变尿液酸碱度： 1）强化利尿：目的在于增加尿量和促进毒物排出。主要用于毒物以原形由。肾脏排 除的中毒。根据血浆电解质和渗透压情况选用静脉液体，有心、肺和肾功能障碍者勿用此 疗法。方法为：①快速大量静脉输注5％～10％葡萄糖溶液或5％糖盐水溶液，每小时500 ～1000ml；②同时静脉注射呋塞米20～80mg。 2）改变尿液酸碱度：根据毒物溶解后酸碱度不同，选用相应能增强毒物排除的液体 改变尿液酸碱度：①碱化尿液：弱酸性毒物（如苯巴比妥或水杨酸类）中毒，静脉应用碳 酸氢钠碱化尿液（pH≥8.0），促使毒物由尿排出；②酸化尿液：碱性毒物（苯丙胺、士 的宁和苯环己哌啶）中毒时，静脉输注维生素C（4～8g/d）或氯化铵（2.75mmol/kg，每6 小时一次）使尿液pH<5.0。 （2）供氧：一氧化碳中毒时，吸氧可促使碳氧血红蛋白解离，加速一氧化碳排出。 高压氧治疗是一氧化碳中毒的特效疗法。 （3）血液净化：一般用于血液中毒物浓度明显增高、中毒严重、昏迷时间长、有并 发症和经积极支持疗法病情日趋恶化者。 1）血液透析（hemodialysis）：用于清除血液中分子量较小和非脂溶性的毒物（如 苯巴比妥、水杨酸类、甲醇、茶碱、乙二醇和锂等）。短效巴比妥类、格鲁米特（导眠 能）和OPI因具有脂溶性，一般不进行血液透析。氯酸盐或重铬酸盐中毒能引起急性肾衰 竭，是血液透析的首选指征。一般中毒12小时内进行血液透析效果好。如中毒时间过长， 毒物与血浆蛋白结合，则不易透出。 2）血液灌流（hemoperfusion）：血液流过装有活性炭或树脂的灌流柱，毒物被吸附 后，再将血液输回患者体内。此法能吸附脂溶性或与蛋白质结合的化学物，能清除血液中 巴比妥类（短效、长效）和百草枯等，是目前最常用的中毒抢救措施。应注意，血液灌流 时，血液的正常成分如血小板、白细胞、凝血因子、葡萄糖、二价阳离子也能被吸附排 出，因此需要认真监测和必要的补充。 3）血浆置换（plasmapheresis）：本疗法用于清除游离或与蛋白结合的毒物，特别 是生物毒（如蛇毒、蕈中毒）及砷化氢等溶血毒物中毒。一般需在数小时内置换3～5L血 浆。 5．解毒药 （1）金属中毒解毒药：此类药物多属螯合剂（chelating agent），常用的有氨羧螯 合剂和巯基螯合剂。①依地酸钙钠（disodium calcium ethylene diamine tetraacetate，EDTA Ca-Na2）：本品是最常用的氨羧螯合剂，可与多种金属形成稳定而 可溶的金属螯合物排出体外。用于治疗铅中毒。1g加于5％葡萄糖液250ml，稀释后静脉滴

注，每日一次，连用3天为一疗程，间隔3～4天后可重复用药。②二巯丙醇 （dimercaprol，BAL）：此药含有活性巯基（-SH），巯基解毒药进入体内可与某些金属 形成无毒、难解离但可溶的螯合物由尿排出。此外，还能夺取已与酶结合的重金属，使该 酶恢复活力，从而达到解毒。用于治疗砷、汞中毒。急性砷中毒治疗计量：第1-2天，23mg/kg，每4-6小时一次，肌内注射；第3～10天，每天2次。本药不良反应有恶心、呕 吐、腹痛、头痛或心悸等。③二巯丙磺钠（二巯基丙磺酸钠，sodium dimercaptopropansulfonate，DMPS）：作用与二巯丙醇相似，但疗效较好，不良反应 少。用于治疗汞、砷、铜或锑等中毒。汞中毒时，用5％二巯丙磺钠5ml，每天1次，肌内 注射，用药3天为一疗程，间隔4天后可重复用药。④二巯丁二钠（sodium dimercaptosuccinate，DMS）：用于治疗锑、铅、汞、砷或铜等中毒。急性锑中毒出现心 律失常时，首次2.0g，注射用水10～20ml稀释后缓慢静脉注射，此后每小时一次，每次 1.0g，连用4～5次。（表10-2-5） （2）高铁血红蛋白血症解毒药：亚甲蓝（美蓝）：小剂量亚甲蓝可使高铁血红蛋白 还原为正常血红蛋白，用于治疗亚硝酸盐、苯胺或硝基苯等中毒引起的高铁血红蛋白血 症。剂量：1％亚甲蓝5～10ml（1～2mg/kg）稀释后静脉注射，根据病情可重复应用。药 液注射外渗时易引起组织坏死。 （3）氰化物中毒解毒药：中毒后，立即吸入亚硝酸异戊酯。继而，3％亚硝酸钠溶液 10ml缓慢静脉注射。随即，用50％硫代硫酸钠50ml缓慢静脉注射。适量的亚硝酸盐使血红 蛋白氧化，产生一定量的高铁血红蛋白，后者与血液中氰化物形成氰化高铁血红蛋白。高 铁血红蛋白还能夺取已与氧化型细胞色素氧化酶结合的氰离子。氰离子与硫代硫酸钠作 用，转变为毒性低的硫氰酸盐排出体外。 （4）甲吡唑（fomepizole）：它和乙醇是治疗乙二醇（ethylene glycol）和甲醇 （methanol）中毒的有效解毒药。甲吡唑和乙醇都是乙醇脱氢酶（ADH）抑制剂，前者较 后者作用更强。乙二醇能引起肾衰竭，甲醇能引起视力障碍或失明。在暴露甲醇和乙二醇 后未出现中毒表现前给予甲吡唑，可预防其毒性；出现中毒症状后给予可阻滞病情进展。 乙二醇中毒患者肾损伤不严重时，应用甲吡唑可避免血液透析。静脉负荷量15mg/kg，加 入100ml以上生理盐水或5％葡萄糖溶液输注30分钟以上。维持量10mg/kg，每12小时一 次，连用4次。 （5）奥曲肽（octreotide）：它能降低胰岛β细胞作用，用于治疗磺酰脲 （sulfonylurea）类药物过量引起的低血糖。它抑制胰岛素分泌较生长抑素强2倍。有过 敏反应者禁用。成人剂量50～100μg，每8～12小时皮下注射或静脉输注。 （6）高血糖素（glucagons）：能诱导释放儿茶酚胺，是β受体阻断药和钙通道阻断 药中毒的解毒剂，也可用在普鲁卡因、奎尼丁和三环抗抑郁药过量。主要应用指征是心动 过缓和低血压。首次剂量5～10mg静脉注射。上述剂量可以反复注射。维持用药输注速率1 ～10mg/h。常见不良反应为恶心和呕吐。 （7）中枢神经抑制剂解毒药： 1）纳洛酮（naloxone）：是阿片类麻醉药的解毒药，对麻醉镇痛药引起的呼吸抑制 有特异性拮抗作用。近年来临床发现，纳洛酮不仅对急性酒精中毒有催醒作用，对各种镇 静催眠药，如地西泮（diazepam）等中毒也有一定疗效。机体处于应激状态时，促使腺垂 体释放β-内啡肽，可引起心肺功能障碍。纳洛酮是阿片受体拮抗剂，能拮抗β-内啡肽对 机体产生的不利影响。纳洛酮O.4～0.8mg静脉注射。重症患者l小时后重复一次。 2）氟马西尼（flumazenil）：是苯二氮卓类中毒的解毒药。 （8）OPI中毒解毒药：应用阿托品和碘解磷定（pralidoxime iodide，PAM）。 6．预防并发症惊厥时，保护患者避免受伤；卧床时间较长者，要定时翻身，以免发 生坠积性肺炎、压疮或血栓栓塞性疾患等。 （三）慢性中毒的治疗 1．解毒疗法 慢性铅、汞、砷、锰等中毒可采用金属中毒解毒药。用法详见本节 “急性中毒的治疗”部分。 2．对症疗法 有周围神经病、震颤麻痹综合征、中毒性肝病、中毒性肾病、白细胞 减少、血小板减少、再生障碍性贫血的中毒患者，治疗参见有关章节。 【预防】

（一）加强防毒宣传 在厂矿、农村、城市居民中结合实际情况，因时、因地制宜地进行防毒宣传，向群众 介绍有关中毒的预防和急救知识。在初冬宣传预防煤气中毒常识；喷洒农药或防鼠、灭蚊 蝇季节，向群众宣传防治农药中毒常识。 （二）加强毒物管理 严格遵守有关毒物管理、防护和使用规定，加强毒物保管。防止化学物质跑、冒、 滴、漏。厂矿中有毒物车间和岗位，加强局部和全面通风，以排出毒物。遵守车间空气中 毒物最高允许浓度规定，加强防毒措施。注意废水、废气和废渣治理。 （三）预防化学性食物中毒 食用特殊的食品前，要了解有无毒性。不要吃有毒或变质的动植物性食物。不易辨认 有无毒性的蕈类，不可食用。河豚、木薯、附子等经过适当处理后，可消除毒性，如无把 握不要进食。不宜用镀锌器皿存放酸性食品，如清凉饮料或果汁等。 （四）防止误食毒物或用药过量 盛药物或化学物品的容器要加标签。医院、家庭和托儿所的消毒液和杀虫药要严加管 理。医院用药和发药要进行严格查对制度，以免误服或用药过量。家庭用药应加锁保管， 远离小孩。精神病患者用药，更有专人负责。 （五）预防地方性中毒病 地方饮水中含氟量过高，可引起地方性氟骨症。经过打深井、换水等方法改善水源可 以预防。有的地方井盐中钡含量过高，可引起地方性麻痹病。井盐提出氯化钡后，此病随 之消除。棉子油中含有棉酚，食后可引起中毒。棉子油加碱处理，使棉酚形成棉酚钠盐， 即可消除毒性。 （崔书章） 第二节 农药中毒 农药（pesticide）是指用来杀灭害虫、啮齿动物、真菌和莠草等为防治农业病虫害 的药品。农药种类很多，目前常用的包括杀虫药（有机磷类、氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯 类和甲脒类等）、灭鼠药（rodenticide）和除草剂（herbicide）等。上述农药在生产、 运输、分销、贮存和使用过程中，被过量接触及残留在农作物上的量过多、污染食物和被 意外摄人均可引起人畜中毒。 农药在便用过程中因效果不好或对人畜毒性太大而不断被淘汰或被新品种替代。在20 世纪50年代，有机氯类杀虫药（organochlorine insecticides，如滴滴涕、甲氧滴滴涕 和六六六等）是最早开发和广泛使用的一种农药。该类药稳定，对人畜毒性小，但由于在 土壤、食品和生物体内残存时间持久，造成环境污染和生态环境破坏，且动物实验发现， 尚能增加肝癌的发病率，在许多国家已被禁用。20世纪60年代，世界各地普遍生产和使用 OPI。据不完全统计，世界上能合成有效的OPI数百种，其中大量生产的有四十余种。20世 纪70年代后，相继生产氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类和甲脒类等新型农业杀虫药。1982 年，我国停止生产六六六，并限制使用此类农药。目前，我国不断淘汰对人畜毒性较大的 OPI。2007年起，我国为保护粮食、蔬菜和水果等农产品的质量安全，将停止使用对硫 磷、甲基对硫磷、甲胺磷、磷胺和久效磷5种高毒OPI。到2009年，基本消除有机氯类杀虫 药（氯丹、灭蚁灵和滴滴涕）生产、使用和进出口。在农业生产中，由于鼠类破坏庄稼， 灭鼠药应用广泛，也易引起人体中毒。本节重点介绍OPI、氨基甲酸酯类杀虫药和灭鼠药 中毒。 一、有机磷杀虫中毒 OPI中毒主要通过抑制体内胆碱酯酶（cholinesterase，ChE）活性，失去分解乙酰胆 碱（acetylcholine，ACh）能力，引起体内生理效应部位ACh大量蓄积，使胆碱能神经持 续过度兴奋，表现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征。严重者，常死于 呼吸衰竭。 OPI属于有机磷酸酯或硫化磷酸酯类化合物，大都为油状液体，呈淡黄色至棕色，稍 有挥发性，有大蒜臭味，难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在酸性环境中稳定，在碱性 环境中易分解失效。甲拌磷和三硫磷耐碱，敌百虫遇碱能变成毒性更强的敌敌畏。常用剂 型有乳剂、油剂和粉剂等。其基本化学结构式如图10-2-1。R和R'为烷基、芳基、羟胺基 或其他取代基团，X为烷氧基、丙基或其他取代基，Y为氧或硫。

由于取代基不同，各种OPI毒性相差很大。国内生产的OPI的毒性按大鼠急性经口进入 体内的半数致死量（LD50）分为4类，对OPI中毒有效抢救具有重要参考价值。 （一）剧毒类 LD50<10mg/kg，如甲拌磷（thimet，3911）、内吸磷（demeton，1059）、对硫磷 phoxim）、甲基乙酯磷（methylacetophos）、碘硫磷（iodofenphos）和溴硫磷 （bromophos）等。 【病因】 OPI中毒的常见原因： （一）生产中毒 在生产过程中引起中毒的主要原因是在杀虫药精制、出料和包装过程，手套破损或衣 服和口罩污染；也可因生产设备密闭不严，化学物跑、冒、滴、漏，或在事故抢修过程 中，杀虫药污染手、皮肤或吸入呼吸道引起。 （二）使用中毒 在使用过程中，施药人员喷洒时，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，以及吸入空 气中杀虫药所致；配药浓度过高或手直接接触杀虫药原液也可引起中毒。 （三）生活性中毒 在日常生活中，急性中毒主要由于误服、故意吞服，或饮用被杀虫药污染水源或食人 污染食品；也有因滥用OPI治疗皮肤病或驱虫而中毒。 【毒物代谢】 OPI主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤或黏膜吸收。吸收后迅速分布全身各器官，其中 以肝内浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑含量最少。OPI主要在肝内进行生物转 化和代谢。有的OPI氧化后毒性反而增强，如对硫磷通过肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化 为对氧磷，后者对ChE抑制作用要比前者强300倍；内吸磷氧化后首先形成亚砜，其抑制 ChE能力增加5倍，然后经水解后毒性降低。敌百虫在肝内通过侧链脱去氧化氢转化为敌敌 畏，毒性增强，而后经水解、脱胺、脱烷基等降解后失去毒性。马拉硫磷在肝内经酯酶水 解而解毒。OPI吸收后6～12小时血中浓度达高峰，24小时内通过肾由尿排泄，48小时后完 全排出体外。 【中毒机制】 OPI能抑制许多酶，但对人畜毒性主要表现在抑制ChE。体内ChE分为真性胆碱酯酶 ChE存在于脑白质的神经胶质细胞和血浆、肝、肾、肠黏膜下层和一些腺体中，能水解丁 酰胆碱等，但难以水解ACh，在严重肝损害时其活力亦可下降。真性ChE被OPI抑制后，在 神经末梢恢复较快，少部分被抑制的真性ChE在第二天基本恢复；红细胞真性ChE被抑制 后，一般不能自行恢复，需待数月至红细胞再生后全血真性ChE活力才能恢复。假性ChE对 OPI敏感，但抑制后恢复较快。

OPI的毒性作用是与真性ChE酯解部位结合成稳定的磷酰化胆碱酯酶 （organophosphate-ChE，图10-2-2），使ChE丧失分解ACh能力，ACh大量积聚引起一系列 毒蕈碱、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。 长期接触OPI时，ChE活力虽明显下降，而临床症状往往较轻，可能是由于人体对积聚 的ACh耐受性增强。 【临床表现】 （一）急性中毒 急性中毒发病时间与毒物种类、剂量、侵入途径和机体状态（如空腹或进餐）密切相 关。口服中毒在10分钟至2小时发病；吸入后约30分钟；皮肤吸收后约2～6小时发病。中 毒后，出现急性胆碱能危象（acute cholinergic crisis），表现为： 1．毒蕈碱样症状（muscarinic signs） 又称M样症状。主要是副交感神经末梢过度 兴奋，产生类似毒蕈碱样作用。平滑肌痉挛表现：瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶 心、呕吐、腹痛、腹泻；括约肌松弛表现：大小便失禁；腺体分泌增加表现：大汗、流泪 和流涎；气道分泌物明显增多：表现咳嗽、气促，双肺有干性或湿性哕音，严重者发生肺 水肿。 2．烟碱样症状（nicotinic signs） 又称N样症状。在横纹肌神经肌肉接头处ACh蓄 积过多，出现肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪，呼吸肌 麻痹引起呼吸衰竭或停止。交感神经节受ACh刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚 胺，表现血压增高和心律失常。 3．中枢神经系统症状 过多ACh刺激所致，表现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐 和昏迷，有的发生呼吸、循环衰竭死亡。 4．局部损害 有些OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水疱或剥脱性皮炎；污染眼 部时，出现结膜充血和瞳孔缩小。 （二）迟发性多发神经病（delayed polyneuropathy） 急性重度和中度OPI（甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百虫等）中毒患者症状消失后2～3 周出现迟发性神经损害，表现感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，发生下 肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。目前认为这种病变不是ChE受抑制引起，可能是由于PPI抑制神 经靶酯酶（neuropathy target esterase，NTE），使其老化所致。全血或红细胞ChE活性 正常；神经-肌电图检查提示神经源性损害。 （三）中间型综合征（intermeediate syndrome） 多发生在重度OPI（甲胺磷、敌敌畏、乐果、久效磷）中毒后24～96小时及复能药用 量不足患者，经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前，突 然出现屈颈肌和四肢近端肌无力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、X对脑神经支配的肌肉无力，出现睑下 垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致死亡。其 发病机制与ChE长期受抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关。全血或红细胞ChE活性 在30％以下；高频重复刺激周围神经的肌电图检查，肌诱发电位波幅进行性递减。 【实验室检查】 （一）血ChE活力测定 血ChE活力是诊断OPI中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后极为重 要。以正常人血ChE活力值作为100％，急性OPI中毒时，ChE活力值在70％～50%为轻度中 毒；50％～30％为中度中毒；30％以下为重度中毒。对长期OPI接触者，血ChE活力值测定 可作为生化监测指标。 （二）尿中0PI代谢物测定 在体内，对硫磷和甲基对硫磷氧化分解为对硝基酚，敌百虫代谢为三氯乙醇。尿中测 出对硝基酚或三氯乙醇有助于诊断上述毒物中毒。 【诊断】 根据患者OPI接触史、呼出气大蒜味、瞳孑L缩小、多汗、肌纤维颤动和意识障碍等， 一般不难诊断。对于不明原因的意识障碍、瞳孔缩小，并伴有肺水肿患者，也要考虑到 OPI中毒。如监测血ChE活力降低，可确诊。 OPI中毒应与中暑、急性胃肠炎或脑炎等鉴别，尚需与拟除虫菊酯类中毒及甲脒类中 毒鉴别。前者口腔和胃液无特殊臭味，血ChE活力正常；后者以嗜睡、发绀、出血性膀胱

炎为主要表现，而无瞳孔缩小和腺体分泌增加等表现。 此外，诊断时尚需注意：口服乐果和马拉硫磷中毒患者，急救后病情好转，在数日至 一周后突然恶化，可重新出现OPI急性中毒症状，或肺水肿或突然死亡。这种临床“反 跳”现象可能与残留在皮肤或体内的OPI重吸收或解毒药停用过早有关。 急性中毒诊断分级： 轻度中毒 仅有M样症状，ChE活力70％～50％。 中度中毒 M样症状加重，出现N样症状，ChE活力50％～30％。 重度中毒 具有M、N样症状，并伴有肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿， ChE活力30％以下。 【治疗】 （一）迅速清除毒物 立即将患者撤离中毒现场。彻底清除未被机体吸收进入血的毒物，如迅速脱去污染衣 服，用肥皂水清洗污染皮肤、毛发和指甲；眼部污染时，用清水、生理盐水、2％碳酸氢 钠溶液或3％硼酸溶液冲洗。口服中毒者，用清水、2％碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或 1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，即首次洗胃后保留胃管，间隔3～4小时 重复洗胃，直至洗出液清亮为止。然后用硫酸钠20～40g溶于20ml水，口服，观察30分 钟，无导泻作用时，再口服或经鼻胃管注入水500ml。 （二）紧急复苏 OPI中毒常死于肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。对上述患者，要紧急采取复苏 措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧，据病情应用机械通气。肺水肿应用阿 托品，不能应用氨茶碱和吗啡。心脏停搏时，行体外心脏按压复苏等。 （三）解毒药 在清除毒物过程中，同时应用ChE复能药和胆碱受体阻断药治疗。 1．用药原则 根据病情，要早期、足量、联合和重复应用解毒药，并且选用合理给 药途径及择期停药。中毒早期即联合应用抗胆碱能药与ChE复能药才能取得更好疗效。 2．ChE复能药（cholinesterase reactivator） 肟类化合物能使被抑制的ChE恢复 活性。其原理是肟类化合物吡啶环中季铵氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位 吸引，其肟基与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与ChE酯解部位分离，恢复真性 ChE活性（图10-2-3）。 ChE复能药尚能作用于外周N2受体，对抗外周N胆碱受体活性，能有效解除烟碱样毒性 作用，对M样症状和中枢性呼吸抑制作用无明显影响。所用药物如下： （1）氯解磷定（pyraloxime methylchloride，PAM-CI，氯磷定）：复能作用强，毒 性小，水溶性大，可供静脉或肌内注射，是临床上首选的解毒药。 首次给药要足量，指征为外周N样症状（如肌颤）消失，血液ChE活性恢复50％～60％ 以上。如洗胃彻底，轻度中毒无需重复给药；中度中毒首次足量给药后一般重复1～2次即 可；重度中毒首次给药后30～60分钟未出现药物足量指征时，应重复给药。如口服大量乐 果中毒、昏迷时间长、对ChE复能药疗效差及血ChE活性低者，解毒药维持剂量要大，时间 可长达5～7天。通常，中毒表现消失，血ChE活性在50％～60％以上，即可停药。 （2）碘解磷定（pralidoxime iodide，PAM-I，解磷定）：复能作用较差，毒性小， 水溶性小，仅能静脉注射，是临床上次选的解毒药。 （3）双复磷（obidoxime，DMO4）：重活化作用强，毒性较大，水溶性大，能静脉或 肌内注射。 ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、乙硫磷和肟硫磷等中毒疗效好，对 敌敌畏、敌百虫中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。双复磷对敌敌畏及敌百 虫中毒疗效较碘解磷定为好。ChE复能药对中毒24～48小时后已老化的ChE无复活作用。对 ChE复能药疗效不佳者，以胆碱受体阻断药治疗为主（表10-2-6）。 ChE复能药不良反应有短暂眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用量过大能引起癫 痫样发作和抑制ChE活力。碘解磷定剂量较大时，尚有口苦、咽干、恶心。注射速度过 快可导致暂时性呼吸抑制；双复磷不良反应较明显，有口周、四肢及全身麻木和灼热 感，恶心、呕吐和颜面潮红，剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞，有的发生中毒性 肝病。

3．胆碱受体阻断药（cholinoceptor blocking drugs） 胆碱受体分为M和N二类。M 有三个亚型：M1、M2和M3。肺组织有M1受体，心肌为M2受体，平滑肌和腺体上主要有M3受 体。N受体有N1和N2二个亚型，神经节和节后神经元为N1受体，骨骼肌上为N2受体。 由于OPI中毒时，积聚的ACh首先兴奋中枢N受体，使N受体迅速发生脱敏反应，对ACh 刺激不再发生作用，并且脱敏的N受体还能改变M受体构型，使M受体对ACh更加敏感，对M 受体阻断药（如阿托品）疗效降低。因此，外周性与中枢性抗胆碱能药具有协同作用。 （1）M胆碱受体阻断药：又称外周性抗胆碱能药。阿托品和山莨菪碱等主要作用于外 周M受体，能缓解M样症状，对N受体无明显作用。根据病情，阿托品每10～30分钟或1～2 小时给药一次（表10-2-6），直到患者M样症状消失或出现“阿托品化”。阿托品化指征 为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快（90～100次/分）和肺湿